本文作者简介：
张哲1,2，朱奇1 ，柳洋1 ，刘佳佳1
1. 新疆医科大学第一附属医院 医学工程科，新疆 乌鲁木齐 830054;
2. 新疆医科大学 公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐 830011
本文摘要：
目的 通过介绍某大型综合医院在放射防护管理的思路及举措，为医疗机构放射防护管理提供工作思路和参考借鉴。
方法 阐述医院放射防护工作的内容及难点，介绍该院通过健全组织管理架构和规章制度、强化放射工作人员职业健康管理、加强放射诊疗设备及场所管理等方式规范并提升放射防护管理能力。
结果 该院通过建立上述放射防护管理模式，按时 完成各项行政许可，未发生1例辐射安全事故，通过PDCA循环管理模式有效降低了从事放射诊断、核医学和介入放射学的医务人员个人剂量达到临界调查水平人次数(P<0.05)。
结论 放射诊疗在医学领域的广泛应用对放射安全提出了更高的要求，提升医疗机构的放射防护管理能力是保障放射诊疗安全的重要前提。
本文关键词：
放射防护;职业健康;PDCA循环;医院管理
引言
随着现代医学技术的飞速发展，放射诊断(如X线、CT等)、放射治疗(加速器、γ 刀、同位素等)已在医学领域得到越来越广泛的应用[1-2]，放射医疗资源也成为现代医疗卫生资源的重要组成部分[3]。医用射线装置和技术的使用，虽然极大地提高了诊断和治疗技术，使患者享受到更为优质和高效的服务，但也增加了医务人员、患者和陪护人员接触射线的机会，进而可能增加放射相关疾病的发病率 [4-5]。目前，医疗照射已成为不断增加的、最大的人工电离辐射照射来源[6]，因此放射防护也越来越受到国际组织和社会各界的关注。国际基本安全标准和我国放射防护基本标准均明确强调加强医疗照射的防护[7-8] ;我国出台的 《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》[9]《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》[10] 等法律法规及行业标准，对医疗机构正确使用放射设备、规范放射防护工作、明确放射人员职业健康管理等方面提出了具体要求。开展放射防护管理既是合理应用放射性同位素与射线技术、发展国民经济的需要，也是保护放射工作人员和公众健康与安全的需要[11-12]。
大型综合医院普遍具有放射诊疗范围广、放射设备更新换代频繁、从业人员数量大、人员流动性强等特点，为医院放射防护管理工作增加了难度。为提高放射防护水平，本文根据该院放射防护工作的特点进行了不断探索和调研，通过阐述放射防护管理的工作内容和难点，提出放射防护管理的思路，通过建立健全组织管理机构和规章制度、强化放射工作人员职业健康管理、加强放射设备及场所管理等方式，为医疗机构放射防护管理提供工作思路和 参考借鉴。
1 材料与方法
1.1 研究对象
选取某开展放射诊疗、放射诊疗、核医学和介入放射学的大型综合医院，及2016年至2018年从事放射工作的 医务人员。
1.2 内容与方法
按《放射诊疗管理规定》等国家法律法规的管理和督 查要求[13]，调查该院2016至2018年的放射工作人员职业 健康管理、放射设备性能和场所防护管理、放射防护用品 管理等情况，调查内容详见图 1。
根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》[10]，设 定管理目标为人均年平均有效剂量小于等于5mSv，监测 周期不超过92 天，全年4个周期。因 PDCA 循环——即 计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和纠正(Action)，作为一种质量改进的模型已广泛用于医疗的多个领域[14]， 该院使用PDCA循环管理模式进一步加强放射工作人员个人剂量管理。对1个周期内受照剂量大于1.25 mSv 的放射 人员进行调查，包括排查放射场所、设备性能及防护用品性能，追查相关人员前3个周期累计剂量值，下发“个人监测达到调查水平剂量告知书”。对佩戴不规范的工作人员进行警示教育，对工作量大的工作人员要求相关科室调整和重新分配工作、给予调休，并以该工作人员下一周期的监测结果作为评价指标持续进行监控(图 2)。
1.3 统计学方法
使用R(3.4.4 版本)进行统计分析，分类资料比较采 用卡方检验，显著性水平(α)设为 0.05。
2 结果
2.1 放射防护组织管理架构及规章制度
该院设立放射防护委员会，根据各学科放射防护管理 工作的特殊性，以分管院长为主任委员，医学影像中心、 肿瘤中心、介入放射中心、心脏中心、核医学科、设备物 资管理中心等负责人为副主任委员，人力资源部、医务部、 健康管理院、财务部、后勤安全保障部等负责人为委员， 设专(兼)职秘书开展相关放射防护管理工作(图 3)。
根据国家法律法规相关要求和医院实际工作，制定《新医大一附院放射防护管理制度》，涵盖《放射诊疗许可登记制度》《放射工作人员工作制度》《放射工作人员职业健康管理制度》《放射工作人员休假制度和奖惩制度》《放射性诊疗设备管理制度》《放射性工作场所管理制度》《放射性核素购置制度》《放射性核素运输制度和使用保管制度》《放射防护用品使用和保管制度》《放射性废物管理制度》和《辐射事故应急处理预案》，各放射诊疗科室又结合科室工作特点制定了各类放射工作操作规程及制度，以书面形式明确放射防护工作的各项管理制度，使放射防护和辐射安全管理工作切实有制度可依，有利于保障放射防护工作的顺利进行。
2.2 放射工作人员职业健康管理
某院2016年至2018年的放射工作人员职业健康体检、个人剂量监测和放射防护培训情况见表1。由表1可知，该院在现行放射防护管理模式下，职业健康体检率、个人剂量监测率和放射安全培训率均在 95% 以上，达到《国家职业病防治规划(2016-2020 年)》[15]中接触职业病危害的劳动者在岗期间职业健康检查率达到90% 以上，职业卫生管理人员职业卫生培训率均达到95%以上，医疗卫生机构放射工作人员个人剂量监测率达到 90% 以上的有关要求。
该院近3年放射人员个人剂量监测统计见表2。由表 2可知，2016年至2018年持续开展PDCA质量环管理后，该院从事放射诊断和放射治疗的放射工作人员的年平均剂量无统计学差异(P>0.05)，但放射诊断类的医务人员进行临界调查的人次逐年显著下降(P<0.01)。对于从事核医学的放射工作人员，2017年和2018年的年平均剂量明显高于2016年(P=0.005)，但2018年进行临界调查的人次有所下降(P=0.029)。从事介入放射学的放射工作人员的年平均剂量随着工作人员数量的减少和业务量增加而逐年增高(P=0.047)，但进行临界调查的人次逐年下降(P=0.022)。
表1 某院2016至2018年放射工作人员职业健康管理情况
2.3 放射设备及工作场所管理
对于现有放射设备，外部管理做到聘请具有资质的检 测机构，每年对全院放射设备及工作场所进行年度检测， 保证各检测项目符合国家相关技术要求 ;内部动态管理做到加强对放射设备、工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施的巡查，保证放射工作场所的安全保卫设施、报警装置正常运行，放射防护用品性能良好，警示标识完好，对于检查中存在问题的中心或科室通知其自检及整改。
对于新增设备和新建机房，根据国家法律法规和行政 管理部门对放射诊疗机构开展相关工作提出的要求 [16]，该院在采购设备之前及时了解医院购置大型医用设备情况，掌握使用科室申购、论证、招标等流程环节执行情况。对于 CT、LA、PET/CT 等大型医用设备要在采购前递交配置许可申请，积极组织机房改造 ;放射设备安装前及时申报放射防护预评价、环境影响评价和备案 ;装机后及时申请对设备及场所进行竣工验收工作 ;得到竣工批复后及时进行《大型医用设备配置许可证》换发和变更《放射诊疗许可证》《辐射安全许可证》副本等相关工作(图 4)，顺利完成每3年一次的《放射诊疗许可证》校验和每 5 年一次的《辐射安全许可证》延续，期间未发生 1 例放射防护安全事故。
2.4 放射防护用品管理
定期巡查各机房放射防护用品配备、使用、存放和完 好情况。为便于管理，将防护用品按科室进行编号，编号 包含科室代号和防护用品顺序号，统一印制在放射防护用 品上。在日常巡查中，对于配备不齐全的科室要求其尽快 申购补充，对于使用、存放不规范的科室要求其进一步提 高使用、存放意识，对于有破损的科室要求其及时进行报废， 对于有编码缺失的科室要求其及时补充，做到动态管理放 射防护用品。
3 讨论
开展放射防护管理工作，保证医用射线临床应用的安 全和放射人员的职业健康，是合理利用放射设备和放射性同位素的需要，更是保护放射工作人员和公众健康与安全的需要 ;规范和加强放射防护及辐射安全管理，是医院发展规划的需要，更是控制放射性危害的重要措施和主要环节[17]。
大型综合医院的放射工作人员数量较多，分布科室广 泛，岗位包括医师、技师、护士等，部分不以放射诊疗为 主要业务的科室和人员，放射防护知识较缺乏、防护意识 较为薄弱，仍然存在放射防护用品和个人剂量监测仪使用 不规范的现象。该院采用PDCA质量环管理后达到了管理 目标值，显著加强了对各类放射工种的职业外照射个人剂 量监测管理工作，切实保障了医务人员和公众的安全。本 研究与郑学升[18]在2018年对放射工作人员年平均剂量的 调查结果类似，核医学和介入放射学的医务人员个人剂量 监测值最高，这是由于核医学科分装、给药和注射放射性 药物及介入手术为近台操作造成的。减少职业照射，除正 确使用放射防护用品外，医务人员应尽可能减少在放射场 所的停留时间，提升对设备操作的熟练程度进而减少受照 时间。开展放射防护安全培训也是降低职业照射和提高放 射防护水平的重要措施[19]，及时做好放射人员知识培训， 开展新增人员的教育工作仍是放射工作人员管理的重点。不定期组织开展专项宣贯行动，组织相关科室学习相关法律法规和与业务相关的各项技术规范要求，通过医院微信公众号等宣传放射工作开展情况，以达到增强放射工作人员的法规意识、守法意识、责任意识的目的。
大型综合医院涉及放射诊疗和诊断的设备型号多，使用科室范围广，机房地点分散，放射防护要求也不尽相同。此外，由于医院发展规划需要，射线装置不断增加，继而存在将原有普通病房改建为放射机房的现象。放射设备的配置及使用必须取得卫生行政部门和环保行政部门的各项批复 ;放射场所在新建、改建、扩建时需要向主管部门提交建设项目放射防护效果预评价报告和环境影响登记表，项目竣工时需要提交验收申请相关资料，取得批复后投入使用。刘峰等[20]的研究显示仍有放射诊疗机构在放射设备及场所未进行验收监测的情况下就投入使用，表明放射诊疗机构在放射设备的配置及许可使用方面的管理仍不规范，还需持续加强对放射诊疗机构的监督管理。对于现有放射设备及机房，年度放射设备性能检测和放射场所防护性能检测是放射实施正当性和放射防护有效性的重要方法，对于放射检测不合格的项目也需引起医疗机构的足够重视。
医院的放射防护管理，不仅仅是对某些科室和某些人 的管理，它牵涉到医院许多相关部门的相互配合。以院领 导高度重视、组织机构健全、加强规范化管理为核心，切 实做到凡事有法可依，杜绝制度漏洞 ;坚持安全第一、保守决策 ;明确管理责任，定期检查，发现问题及时纠正 ;将安全第一的原则贯穿于工作的各个环节，落实于设计、安装、调试、运行等各个阶段。
4 结论
本文阐述了某大型综合医院放射防护管理的工作内容 和管理流程，在实践中依靠国家法律法规的政策指导、医 院行政管理部门的决策保证和全体工作人员的共同配合下，放射防护管理工作在组织机构管理、放射工作人员职业健康管理、放射诊疗设备及场所管理等方面取得了明显成效，各项工作落实到位，可为大型综合医疗机构的放射防护管理工作提供一定参考借鉴。此外，随着放射防护工作的不断深化和细化，仍需进一步从放射安全和职业健康管理的角度出发，将受检者、陪检者和公众的放射安全纳入到医疗机构的放射防护管理中来，把放射防护管理水平提高到更高更全的水平上。
