医用辐射防护中的热点问题

电离辐射在医学领域的应用与日俱增，已成为诊断和治疗的重要工具，医疗照射成为最大的人工辐射源照射，这已是不争的事实。电离辐射这把双刃剑，使得医用辐射防护仍然面临巨大挑战。

一、 医疗照射的正当性

医疗照射正当性这个话题由来已久，直到现在仍然是大家所关注的重要问题之一，因为它是减少受检者和患者不必要照射，降低集体剂量的重要因素之一。

医疗照射的正当性通常依赖于医疗专业人员的判断，但部分医疗机构或医务人员，出于经济利益的驱使或者谨慎的免责考虑，导致医学领域出现诸多不正当照射。这种把不合理的照射危害强加给受检者和患者的安排与医学伦理和辐射防护原则是不相符的。

近年来，对医疗照射正当性又有了新的认识，把医疗照射的正当性分为3个层次：

第一层次，指已经接受在医学中合理应用辐射，即对社会带来的利大于弊。这个层次的正当性目前已被人们所认可。

第二层次，确定具有特定目标的一个特定程序，第二层次正当性的目标是为了判断放射学程序是否能提高诊断或治疗的水平，或是否能提供受照患者个体所需信息。

第三层次，应用于患者个体医疗程序应当是正当的(例如，应判定对个体患者的具体应用这个程序是利大于弊)。

因此，应该事先对所有人员的医疗照射正当性作出判断前提下，要考虑照射的特定的目的以及患者个体的特征。对于医疗照射正当性的3个层次，特别是对第二和第三层次的正当性，国际放射防护委员会(ICRP)2007年建议书(ICRP103号出版物)与ICRP2007年年度报告《医学中的放射防护》(ICRP105号出版物)都有详细的描述。

医疗照射正当性的大多数评估是基于经验、专业人员的判定以及通常的认识，而且都是原则性的，特别是儿科医疗照射的正当性，由于年龄和辐射的敏感性问题，其正当性尤为重要。为此，ICRP经过多年的努力，于2013年发布了《儿科放射诊断与介入放射学的放射防护》(ICRP121号出版物)，该出版物明确指出，以下检查是非正当的：伴有癫痫症/头痛症状的婴儿或儿童的头颅X射线摄影检查;6岁以下儿童怀疑有鼻旁窦炎的鼻旁窦摄影检查;伴有无创伤斜颈的婴儿或儿童的颈椎X射线摄影检查;四肢损伤相对侧的对比性X射线摄影检查;6岁以下儿童的舟骨X射线摄影检查;3岁以下儿童的鼻骨X射线摄影检查等。

目前，ICRP仍在关注医疗照射正当性问题，正在起草医用电离辐射正当性框架(Frame work for Justification in Medical Uses of Ionizing Radiation)。

二、 医疗照射的致癌风险

牛津大学和英国癌症研究中心的科学家对15个工业国家的统计数据分析研究发现，英国每年诊断出的癌症病例中，0.6%是由X射线检查所致;在德国，1.5%的癌症患者是由X射线导致的;在X射线和CT检查更为普遍的日本，每年新增癌症病例中，有3.2%是由这两项检查造成的。

美国哥伦比亚大学医学中心在《新英格兰医学杂志》发表文章，称研究发现美国2%的癌症病例是由于CT照射所致，辐射剂量远高于其他检查。美国CT检查人数增长迅速，1980年统计人数为300万人次，到2006年已激增至6,200万人次。据预测，在未来20～30年内，由于每年要进行6,000万次CT扫描，美国将因此多出现几百万例癌症。

对于一些专家所作的辐射致癌的预测，美国医学物理师协会(AAPM)提出了不同看法，AAPM于2011年12月发布的《关于医学影像检查辐射风险的立场声明》中说：AAPM认识到在满足诊断信息的同时，应以最低的辐射剂量获得成像信息;对于单个成像程序有效剂量低于50mSv或者短期内多个成像程序有效剂量在100mSv以下，其辐射危险很低，以至于探测不到这样的风险，或者这种风险可能是不存在的。在如此低的剂量照射下，对患者群体假设癌症发生率和死亡率的预言，具有很高的推测性，应加以劝阻。这种预言是极其有害的，因为这可能导致在公众媒体中出现一些耸人听闻的文章，使得一些患者和家属拒绝进行医学影像检查，由此不仅得不到医师所开具的医学成像带来的临床好处，反而对患者会造成更大的风险。

众所周知，辐射致癌是属于随机性效应范畴，就随机性效应而言，ICRP认为，就目前的研究和获得的资料，我们在科学上有理由假设，在小剂量范围内，低于大约100mSv，癌症和遗传效应的发病率随相关器官和组织的当量剂量的增加成正比的增加。由于这是一种假设，因此，医疗照射辐射致癌的争论还将持续下去。但笔者认为，尽管这是一种假设，但这是在科学上有理由的假设，医疗照射的正当性必须科学判断、认真执行，尽可能减少不必要的照射。

三、 放射治疗中存在的问题

随着医用射线在临床治疗中的应用越来越广泛，经常出现放射治疗的事件、事故和医源性照射损伤。依据ICRP推荐的放射治疗中医疗事故分类标准：

A类包括大于25%的超剂量照射和大于25%的欠剂量照射，典型的治疗剂量为40～60Gy，25%～50%的超剂量照射，在5年内由于并发症造成的死亡概率为50%;如大于25%欠剂量照射，且在治疗过程中一直未被发现，结果是癌症变成晚期，没有机会进行补救治疗;

B类为5%～25%的超剂量照射，增加非生命危险的并发症，降低癌症控制率。

ICRP于2009年发布了《预防放射治疗新技术的事故性照射》112号报告，目的是为了总结经验和教训，也是为放射治疗中减少事故照射风险提供指南，特别是对那些先进和复杂的治疗技术。

与射线束输出和校准相关的事件：

(1)小野的校准问题。2006年4月，某医院试运行一台装有微型多叶光栅或锥形标准准直器的立体定向放疗设备，由于物理师在测量吸收剂量和采集线束数据时采用了过大的电离室，结果对微型多叶光栅所有野的校准全部错误，导致患者超剂量照射约200%，用这台设备治疗患者172位，其中，145位患者使用了微型多叶光栅。

(2)手术期间放射治疗射线束校准问题。一家医院安装了一台手术期间放射治疗(IORT)设备，但生产厂家没有提供手术期间在特定距离上如何测量吸收剂量的资料，包括测量的几何条件，试运行期间，测量吸收剂量用的是两个几何条件完全一样的直径为4cm的模体，但设备安装工程师在安装设备时安装了两个不一样的校准文件，两者相差20%，使得在一度时间内患者受到不应有的超剂量照射。

(3)断层放疗输出量漂移。比利时的一家医院断层放疗机输出量稳定性检测发现欠剂量超过10%，调查发现机器安装时输出量联锁安全阈值设置的允许误差大于±10%，致使3名患者治疗剂量欠12%。

与治疗准备相关的事件：

(1)活动楔问题。一家医院于2004年引入新的放疗技术，决定由固定楔(硬楔)换成活动楔(软楔)治疗前列腺癌症患者。技术改造时因计算软件处理不了软楔的计算，删除了二极管独立验证剂量，而治疗时却错误地选择了硬楔选项，导致MU计算错误，至少23位放疗患者接受了20%～35%的超剂量照射，4位因此而死亡。

(2)IMRT的计算机问题。一位头颈部癌症患者第一疗程放疗四次之后，为了减少特定器官的风险，物理师重新制定计划，在存入数据库时计算机发生了故障，结果多叶光栅控制点的信息没有包含在文件夹中，由此造成在开放野的情况下实施照射治疗，使得该患者接受了超剂量照射。

ICRP对对一系列事故的原因作了认真的分析和总结：没有足够的教育与培训，缺乏对放射治疗设备和治疗计划系统物理方面的理解和认识;忽略质量控制检测，缺乏适当的验收和试运行程序或改变程序未经确认;重大维修后，恢复治疗前没有通知相关人员进行剂量学验证;未对异常的组织反应进行及时的通告等。

纵观我国蓬勃发展的放疗事业，近年来罕见放疗事件或事故的报告或报道，是真的没有事故，还是有事故而没有报告。若有事件或事故不报告或不报道，首先违反了相关的法规。卫生部令第46号《放射诊疗管理规定》明文规定：医疗机构发生放射事件，应当及时进行调查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门。第二，不利于受害患者的医学随访和相关权利的保障。第三，不利于他人借鉴教训，避免同类事故的发生。

综上所述，医疗照射在服务广大受检者和患者的同时所带来的一系列问题不容忽视。日常工作中，需严格执行国家颁布实施的相关法规和标准，加强执法监督，加强教育培训，增强辐射防护意识，认真落实医疗照射的正当性判断，使用合适设备、合理控制剂量，重视防范事故性医疗照射。