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人 物 访 谈
DISCUSSTIONS WITH LEADERS
Journal of Nuclear Medicine杂志主编Johannes Czernin和Austin Health分子影像与治疗系主任、Olivia Newton-John癌症研究所肿瘤靶向实验室主任、澳大利亚拉筹伯大学癌症医学院及墨尔本大学教授Andrew M. Scott就核医学“诊疗一体化”的飞速发展和未来前景等相关问题展开了精彩讨论。
人物
简介
Andrew M. Scott
Scott教授，国际知名医生、科学家，世界核医学和生物学联合会前主席，致力于表征肿瘤治疗相关的抗原和受体靶点，探究肿瘤细胞中的信号传导和代谢途径，研发基于抗体和肿瘤免疫调节的分子影像和治疗方法，研究范围涉及多种新型抗体和蛋白质的临床转化，推动了多种抗体和蛋白探针从基础研究到I/II期的临床试验和转化。Scott教授参与协助世界各国、国际原子能机构以及世界卫生组织开展各种培训，制定医保政策和推广分子影像/核医学治疗方法，目前共计发表390余篇文章，编写27部书籍/章节。
Johannes Czernin
JNM主编
“创新和成功总是会带来挑战，但我们有能力将这些‘诊疗一体化’的方法惠及我们的核医学专业和患者。”
——Andrew M. Scott
Dr. Czernin “诊疗一体化”是目前肿瘤领域的研究热点，被认为是核医学历史上最重要的成就之一，您如何看待“诊疗一体化”的现状和未来?
Dr. Scott 我认为“诊疗一体化”非常具有发展前景。例如，经前列腺特异性膜抗原(Prostate specific membrane antigen, PSMA)靶向核素治疗后，我们非常欣喜地发现肿瘤生长受到明显抑制，患者总体生存率提高，这在我们核医学领域具有里程碑式意义。早期，我在纪念斯隆-凯特琳癌症中心(MSKCC)与Steven Larson一起从事放射性核素标记抗体的“诊疗一体化”研究。如今，我们对肿瘤治疗中的有效靶点以及给药途径等有了更深入的理解，而且不论是研究者发起的合作还是企业牵头的研究，我们在进行多中心试验中都更加专业。如果我们只局限于企业牵头/主导的研究，我不认为我们可以取得如今的进步。我始终坚持认为我们应扎根于生物学和生理学才能保持创新和进步。如果核医学仅仅是“看图像”，那“诊疗一体化”谈何说起?我们必须坚持这样的核心原则——深入理解生物学基础知识，理清其与影像之间的关系，并以此指导放射性药物的研发方向——最终达到治疗的目的。
Dr. Czernin 设计前瞻性PSMA试验的大部分动力来自于在德国进行的同情用药研究。当然，这些并不足以推动领域的发展，因为还需要更多前瞻性的数据。但是在澳大利亚，甚至是VISION试验之前，您就已经提供了PSMA前瞻性研究(如TheraP试验)和生长抑素靶向治疗的重要数据。您可以在临床试验框架之外治疗病人吗?
Dr. Scott 澳大利亚的监管机制规定，在情况允许的条件下可以对患者使用同情用药，所以我们做了这些事情(获得了这些数据)。同时，我们在澳大利亚引入了这种规范，以便对新型成像和治疗类放射性药物进行前瞻性临床研究。这可以追溯到我们在PET方面的早期研究，为了实现对PET的医疗保险报销，澳洲联邦政府为一个全国性的项目提供了支持。在该项目中，我们对3万多名患者进行了为期两年的前瞻性研究，以获取PET影响力的证据。此外，我们还在其余900多名患者的前瞻性研究中取得了详细的临床结果数据，这些数据使我们在澳大利亚获得了一系列肿瘤PET研究的批准，并建立了一个临床试验平台以支持我们后续的“诊疗一体化”研究。
Dr. Czernin 业内对PSMA靶向治疗有着浓烈的兴趣，您能大概估算澳大利亚每年接收PSMA靶向治疗的病人量吗?
Dr. Scott 目前很难给出一个精准的数字，同时我们确实在计算这个数字，预计有数以千计的患者。
Dr. Czernin 之前我们估计美国约有40,000名接受PSMA靶向治疗的患者，包括所有的晚期患者，预计约有160,000-240,000个疗程，这个数字对于我们约100个可提供PSMA靶向治疗的医疗点来说是庞大的。总的来说，我们的治疗数量非常惊人。
Dr. Scott 是的，我们一直在思考如何在澳大利亚有效且合理地推广PSMA靶向治疗。从供应链的角度来看，我认为Lu的供应将是困扰全球的一个主要问题。
Dr. Czernin 的确如此。我们希望市场能解决这个问题，如果有人可以解决Lu的供应问题将可以大赚一笔。
Dr. Scott 我们致力于解决的另一个关键问题是专业能力的提升和标准建立，这涉及到我们临床医生和科研人员的专业培训以及对场地的资格审查。
Dr. Czernin “诊疗一体化”为核医学创造了一个全新的形象，使得核医学在治疗领域的独特优势得到大家的认可。
Dr. Scott 毫无疑问“诊疗一体化”将核医学带入了一个新的方向，核医学不再被视为单一的显像学科。这将成为一种全球趋势，我们需要共同努力。尤其是在过去的五年里，由于我们临床和基础研究的成功，核医学在澳大利亚肿瘤学、心脏病学和神经病学同行中的形象和声誉逐步提高。现在许多临床试验小组都邀请我们参与大型研究的设计工作。现在我们拥有一群极具潜力的核医学医生，如Michael Hofman，Louise Emmett，Roslyn Francis，Sze Ting Lee和其他一些真正引领临床试验发展的人才，对此我们感到非常欣慰，未来我们也将会有更多的机遇。
Dr. Czernin 下面我们再来聊聊另一个靶点。您早期与Steve Larson合作，以成纤维细胞激活蛋白(fibroblast activation protein, FAP)为靶点做了一项研究，文章发表在Journal of Clinical Oncology(1994; 12: 1193-1203)。我认为这是一篇非常精彩的文章，你们不仅关注了一个非常有意思的靶点，还使用了当年比较新兴的SPECT/CT。最近JNM上也发表了两篇关于FAP的文章，Baum和Ferdinandus等人使用两种不同的药物靶向FAP进行治疗。此外，Clovis公司也为其研发的治疗性FAP抑制剂开启了第一个临床试验。您对FAP这个靶点有什么看法?
Dr. Scott 我一直认为FAP是一个很好的靶点。现代肿瘤免疫学奠基人之一Lloyd Old研发了第一个抗FAP分子(抗体F19)。我参与了FAP的首次人体成像试验，证实FAP是肿瘤显像和治疗的一个靶点。后来，我主持了一项靶向FAP的人源化抗体sibrotuzumab的显像和治疗试验。我们还使用131I-sibrotuzumab对癌症患者进行了一个小型的放射免疫治疗试验。我们证实在一系列不同的肿瘤中都有FAP的表达，后续我们又进一步探索了FAP在肿瘤微环境中的生物学作用。令人振奋的是，FAP现在正逐渐成为PET显像和核素治疗的一个重要靶点。
Dr. Czernin 能否再跟我们谈谈您的职业生涯，您是如何去到MSKCC的，又是怎样的机遇促使您成长为一名转化科学家?
Dr. Scott 我在悉尼接受医学教育，结束内科住院医师培训后我通过了澳大利亚皇家医学院的医师考试。在澳大利亚，住院医生完成内科培训后通常还要接受进一步的专科培训。我工作的那所大医院的核医学科给我留下了深刻的印象，因此我决定将核医学作为我的职业，就这样我开始了长达三年的核医学专科培训。虽然当时PET的临床运用主要集中在心脏病学、神经病学和脑部肿瘤方面，但我认为PET在肿瘤学方面有很大的潜力。当时澳大利亚还没有PET中心，我在阅读文献的过程中发现自己对单克隆抗体非常感兴趣。
在我的核医学专科培训即将结束时，Steve Larson恰巧来澳大利亚交流，我向他咨询是否有任何交流的机会。后来我就去到了纽约MSKCC学习，每天花很多时间泡在实验室和诊所里，从事单克隆抗体的相关研究。这让我与Lloyd Old密切合作，当时他在MSKCC正好有一个单抗研发和临床转化的项目。我非常幸运地加入了他的课题组参与研发各项前沿技术，并在Steve Larson世界级的PET和SPECT项目中工作，其中包括抗体的靶向治疗等。
在MSKCC三年的学习生涯结束后，墨尔本Ludwig癌症研究所(LICR)邀请我回去工作，负责肿瘤靶向抗体的临床和基础研究。我很幸运在正确的时间来到了正确的地方，因为Lloyd Old是LICR的科研主任，而我的新职位恰好是负责拓宽LICR的全球临床项目。回到澳大利亚后，我在奥斯汀医院主持一个基础研究项目，聚焦抗体和小分子的靶向治疗、肿瘤生物学、肿瘤PET以及放射性核素治疗。
Dr. Czernin 我们了解到您在成像和治疗方面做了很多工作，您认为自己在提高病人疗效方面做出的最大贡献是什么?
Dr. Scott 从对患者的影响这一角度看，可能是我们设计和主持的大型多中心PET试验推动了相关医保政策的落地。在澳大利亚，每年有近9万名癌症患者接受有医保报销的PET检查。此外，我近25年的职业生涯都在为“诊疗一体化”做着自己的工作，我非常欣慰地看到“诊疗一体化”取得如今的成功。
Dr. Czernin 您对美国、澳大利亚和欧洲的医保系统有一定的了解。您认为理想的医保系统应该是怎样的?
Dr. Scott 我认为澳大利亚的医保系统运作得非常好。我们有一个全民公用的医保网络平台，既可以提供基本和必需的医疗服务，又可以支撑我们到大型的教学医院接受更为复杂化的治疗。同时我们也有私人保险系统，凭此我们可以自己挑选专家进行产科护理、整形或其他手术。
Dr. Czernin 在澳大利亚大概有多少人购买私人保险?
Dr. Scott 我认为可能40%多一点。
Dr. Czernin 这个比例非常高!
Dr. Scott 是的。购买私人健康保险在纳税上是有优势的。我们澳大利亚的医疗系统运作良好的原因之一是急性病人可以在澳大利亚大学的大型附属教学医院接受与美国、欧洲同样水平的医疗救助，澳大利亚公民在患急性病时可以到这些医院接受免费的治疗。在全球的医保环境下，政府通过医保制度设定了门诊和手术的报销额度，大家可以免费挂到任何你想看的初级保健医生的号，尽管有些医生会收取少许差额费用。
澳大利亚公民的优势在于我们可以享受几乎所有的现代化医疗技术和药品，但一些新兴的技术和费用昂贵的治疗方法可能还没来得及纳入医保。就核医学而言，我们仍在努力为将适用PET检查的一些疾病纳入医保提出申请。而私人保险在某些方面的确具有优势，比如大家想挂专家号或者接受一些选择性的手术又不想排队的话，私人保险可帮忙实现，因此购买私人保险的人也很多。新的放射性药物(177Lu-PSMA)纳入医保的过程是也将是非常有趣的。
Dr. Czernin 回到多中心临床试验这个话题，您是如何动员机构参与的?
Dr. Scott 我们大型的教学医院都拥有完善的临床试验审批和实施流程，整体的监管环境持支持态度，例如在研究者发起的放射性药物前期试验阶段，公立医院并不会要求提供现行的GMP认证。值得一提的是，我们有一群热情的核医学临床医生、科研人员和技术员，他们组成了一个庞大的合作网络。通过澳大利亚的放射性药物试验平台(J Nucl Med. 2021; 62: 755-756)，我们还开发了机构认证和中央数据审查程序，使小机构更容易参与进来。过去五年我们得到了政府对临床试验的拨款，这是我们的优势所在。此外，一些大型的慈善机构和公益组织，如前列腺癌基金会和Movember，以及澳大利亚核科学和技术组织，也对我们提供了许多支持。
Dr. Czernin 这让我想到了当下全球最需要解决的一个重要问题，那就是全球医保不平衡现象，我们应该如何解决这一问题?
Dr. Scott 这是改善核医学普及范围的一个关键问题，也对应了最近《柳叶刀-肿瘤学》(The Lancet Oncology)发表的“医学影像与核医学重大报告”(Medical imaging and nuclear medicine: a Lancet Oncology Commission, Lancet Oncol. 2021;22:e136-e172)，报告指出了在全球不同国家地区，不同疗法和影像学检查的普及应用对癌症生存率的影响，我是该报告的主要参与人。最初困扰我们的卡脖子问题是我们并不了解世界各地影像设备质量和人力资源。虽然我们通过国际原子能机构数据库掌握了一些核医学的信息，但对放射学信息的了解却很少。这项报告的主要成就之一是我们汇集了200个国家影像设备质量和人力资源的准确数据。从核医学的角度来看，这个过程中世界各地许多协会和个人之间的合作与支持给我们留下了深刻的印象。我们使用德尔菲法分析了影像学检查在常见的11种癌症的诊断和治疗中所起的作用，最后我们通过复杂的建模确定了提高影像学检查质量对200个国家生存率的影响。
我们得到了以下结果：改善基本的成像技术，如超声造影和DR，对低收入国家的影响最大;改善MRI、PET和CT的使用对中等收入国家生存率的影响最大;改善PET、CT和SPECT的使用对高收入国家生存率的影响最大。另一项非常重要的结果是，增加癌症患者影像检查的机会预计在10年内将花费60亿美元以上，但将带来1.23万亿美元的终身生产力收益(每投资1美元的净回报为179.19美元)。我们现在正努力将这些关键发现转化为医保政策，并制定启动资金的支持机制，尤其是在低收入和中等收入国家。
Dr. Czernin 在这篇文章中您还提到了教育和培训的改革，其中包括医保经济学家、公共卫生专家、影像专家和肿瘤学专家参与到教育和培训医学生、博士后和年轻学者的工作中。此外，您还谈到了建立高水平研究中心的必要性。
Dr. Scott 高水平的研究中心可以为核医学专业人员提供培训和学习的机会，以此为国家和地区输送癌症成像和治疗的优质人才。另外，我们需要和相关部门合作，推动核医学与影像医学相关资助政策的落地，而这些是需要具体的经济数据支持的。我们核医学界需要掌握这些信息和渠道，并积极与政府监管和报销机构接洽，以获得资金支持。心脏病学、神经病学、肿瘤学和精神病学等专业对这整套资助流程都已经非常熟悉了。我们核医学专业凭借在癌症治疗方面的成果而获得国家投资是非常合理的，我们应该共同努力，为癌症患者提供更高质量的PET和SPECT图像。
Dr. Czernin 最后，您对核医学领域的青年同行们有什么建议，还有什么寄语送给读者们吗?
Dr. Scott 我想对青年同行们说，核医学迎来了最好的发展时代。25年前我刚参加工作时满怀热忱，而未来的发展前景将更加光明!希望大家保持灵活和开放的思维并养成阅读文献的习惯，不局限于核医学领域的文献，还可以是引领医学和科学发展前沿的文献。这是一个日新月异的时代，大家必须紧跟最新的研究进展，抓住发展机遇，培养具有战略性和前瞻性的思维格局。如果我们能在这个领域发挥带头作用，其他医学同行也会与我们一起努力。创新和成功总是会带来挑战，但我们有能力将这些“诊疗一体化”的方法惠及我们的核医学专业和患者。
Dr. Czernin 感谢您百忙之中接受我们的采访。
