在中晚期肝细胞癌(HCC)中，经动脉化疗栓塞(TACE)和钇[90Y]微球选择性内放射治疗(90Y-SIRT)均是优先选择的治疗方式，且对于TACE治疗抵抗或失败的HCC患者，90Y-SIRT仍能带来良好的临床疗效。90Y-SIRT治疗HCC时，肿瘤缓解取决于吸收剂量，而吸收剂量与肿瘤血管分布密切相关。为了进一步提升90Y-SIRT的治疗效果，Lüdemann等[1]基于对比增强MRI(CE MRI)建立多因素预测模型，帮助医疗中心筛选90Y-SIRT优势患者。
图1 患者筛选流程图
图2 患者基线情况
研究纳入58例于2008年至2017年接受90Y-SIRT治疗的HCC患者，患者筛选流程见图1。66%的患者为BCLC B期，34%为BCLC C期。97%的患者为Child-Pugh A级，67%合并肝硬化，26%存在门静脉癌栓，其他患者基线情况见图2。基线CE MRI检查结果显示，58例HCC患者增强肿瘤体积(ETV)/肿瘤总体积(TTV)呈双峰分布，分别为10-30%和80-100%(见图3)。
图3 ETV/TTV基线情况
受试者工作特征曲线(ROC曲线)和约登指数分析结果表明，ETV/TTV阈值设定为50%时最适宜区分90Y-SIRT治疗后3个月ETV改变结局不同的两类患者。25例ETV/TTV>50%的HCC患者在90Y-SIRT治疗后3个月ETV中位缩减51%(IQR 58%)，33例ETV/TTV<50%的HCC患者在90Y-SIRT治疗后3个月ETV中位增加58%(IQR 200%)，见图4。
图4 基线ETV/TTV对90Y-SIRT治疗后ETV的影响
多因素回归分析结果显示，患者年龄是否大于70岁、有无肝硬化和ETV缩减是否大于65%(qEASL标准)与患者OS相关。ETV缩减大于65%的患者中位OS达17个月(95% CI，13-21个月)，小于65%的患者中位OS为11个月(95% CI，8-14个月)，见图5。
图5 生存分析
多因素回归分析结果显示，TTV、肺分流百分比、ETV/TTV>50%是HCC肿瘤缓解的显著预测因子，其中ETV/TTV>50%的优势比(OR)达6.3。以此建立多因素回归模型并通过ROC分析加以验证，ROC曲线下面积(AUC)为0.87(p<0.001)，见图6。
图6 ROC分析
讨论
该单中心、回顾性研究发现，经90Y-SIRT治疗的HCC患者，若术后3个月CE MRI检查ETV缩减大于65%，中位OS将显著延长。而患者术前ETV/TTV>50%是术后肿瘤缓解的显著预测因子，与TTV和肺分流百分比建立预测模型可用于术前筛选90Y-SIRT优势患者。在该研究中，TTV较大的患者获得肿瘤缓解的几率较高，可能原因是较大的病灶容易发生缺氧坏死。既往有研究以术后肿瘤部分或完全缓解[2]和肿瘤吸收剂量是否大于100 Gy[3]为预测因子，判断患者预后。相比较而言，该研究可以在术前借助CE MRI影像数据和肺分流百分比筛选最有可能获益于90Y-SIRT的HCC患者。
该研究也存在一定局限性。首先，研究纳入患者较少，无法同时进行模型构建和交叉验证;其次，患者治疗的异质性较大，部分患者为全肝治疗，另一部分患者为肝叶治疗，并且术前影像学检查和术后随访时间也不尽相同;最后，患者未进行术后SPECT 90Y显像，否则肿瘤吸收剂量参数可以对研究假设加以验证。
结语
钇[90Y]微球注射液已在中国大陆投入使用，不少肝肿瘤患者受益于此项新技术。常规的筛选原则如无腹水、Child-Pugh≤B7、无肝外转移、既往化疗线数少、原发灶切除能够在术前排除存在钇[90Y]微球注射液使用禁忌症的患者，同时也是保证疗效的重要条件。本研究提示ETV/TTV>50%的患者更可能从钇[90Y]治疗获益，为临床筛选患者提供了新的思路，期待未来开展确证性研究进一步验证，让患者更好地受益于钇[90Y]治疗。
