《68Ga-PSMA-11 PET/CT 和 mpMRI 与组织病理学金标准在原发性前列腺癌的检测、前列腺内定位和确定局部侵犯方面的面对面对比：前瞻性单中心成像试验的结果》
2022 年 7 月 28 日，由中国医师协会核医学医师分会青年委员会举办的【文献导读】(第八期)活动圆满完成。本次导读活动由中山大学附属第三医院和青岛大学附属医院共同承办，通过腾讯会议采取线下和线上结合方式开展，中山大学附属第三医院焦举和青岛大学附属医院王叙馥共同主持了本次活动。近百人参与线上交流与讨论。本次会议邀请了程木华主任进行开场致词及总结，特邀中山大学附属第三医院泌尿外科狄金明主任进行文献点评。
中山大学附属第三医院硕士研究生张桂铃(指导老师：焦举)分享了2021年10月最新发表在The Journal of Nuclear Medicine杂志(IF=11.082)上的文章《Head-to-Head Comparison of 68Ga-PSMA-11 PET/CT andmpMRI with a Histopathology Gold Standard in theDetection, Intraprostatic Localization, and Determination ofLocal Extension of Primary Prostate Cancer: Results from aProspective Single-Center Imaging Trial》。本研究来自于UCLA Jonsson Comprehensive Cancer Center.
研究背景
据美国癌症学会统计2020年前列腺癌发病率排第一位，致死率排第2位，因此对患者的管理上非常重要，而不同病人的管理和治疗方式不同。因此将前列腺癌患者根据血清PSA值、Gleason 评分和临床分期分为低中高危病人，并需要进一步准确定位和分期，影像学检查对此发挥着重要作用。常规使用的成像方法是横断面成像(比如CT和MRI)和骨扫描，但这些常规检查难以满足临床实践的需要。
2019年欧洲泌尿外科协会(EAU) 就指出了mpMRI对前列腺癌检测的敏感性高，建议在活检前进行mpMRI，但当前mpMRI也有其局限性，Johnson等人在2019年European Urology杂志上对588名患者进行了回顾性分析，发现了mpMRI很多不足之处，其中有一个问题是，与单个病灶相比，多灶性病灶患者的肿瘤检出率显著降低。所以需要额外的并且可能是互补的方法来更好地表征和识别前列腺癌病灶。PET/CT的出现为前列腺癌的诊断提供有益的帮助。随着分子影像技术的进步，已有大量针对前列腺癌的分子探针应用于临床，使患者受益，其中以前列腺特异性膜抗原(PSMA)为靶点的特异性分子探针研究取得重大突破，在前列腺癌的诊断、分期、复发监测显示出极大的应用价值。
PSMA是前列腺癌上皮细胞膜表面高表达的Ⅱ型跨膜糖蛋白，在前列腺癌中的表达约是正常前列腺及其他组织的 100～1000倍，在体内的表达水平与前列腺癌的恶性程度成正比，是非常好的肿瘤靶标。PSMA由3个结构域组成，包括膜内段，跨膜段和膜外段，膜内段和膜外段含有多个表位，可以与多种单克隆抗体及小分子化合物结合。靶向PSMA的核素标记分子主要分为3类：单克隆抗体7E11是针对PSMA胞内段的特异性单克隆抗体，需要跨膜，所以其对活体细胞的靶向能力有限。后来发现了针对胞外段的单克隆抗体J591，对活体细胞有较好的效果，但上述药物生物半衰期均较长，非靶组织内药物滞留明显，导致背景噪声较高，图像质量仍需改善。适配体如A10适配体容易合成，但对温度和 pH 变化敏感，不稳定。小分子抑制剂因其化学性质稳定，具有较强的组织渗透性，对 PSMA 亲和力较高，具有更加快速的分布于组织中和血液清除，对前列腺癌原发灶和转移灶的检出敏感性和特异性。其中68Ga-PSMA-11显像剂在临床上应用广泛。
有大量临床研究数据的支持，68Ga-PSMA PET/CT显像对比传统常规影像检查有其独特的优势。其中Hofman等人在Lancet杂志上发表了对302名患者进行多中心随机试验的研究成果，发现PET/CT明显比常规成像好，在识别盆腔淋巴结或远处转移性疾病方面的准确性更高。但是尚需要明确mpMRI与PSMA PET/CT 在原发性前列腺癌的局部评估中孰优孰劣，两种联合使用是否有增益价值。
研究方法
基于这一目的设计了该临床试验，制定了相应的纳入标准，包括病理学检查，影像学检查和治疗情况：(1)患者活检证实为中危或高危前列腺癌;(2)受了PSMA PET/CT 和 mpMRI;(3)并接受了根治性前列腺切除术。为了试验的严谨，制定了排除指标：(1)接受雄激素剥夺治疗的患者;(2)由于体重、幽闭恐惧症或在检查期间无法静卧而无法进行 PET 检查的患者;(3)前列腺癌切除术前进行新辅助化疗、放疗或局部消融的患者。
研究流程如下图
下面对本研究的实验方法进行概述，mpMRI常用的序列是：T2WI、DWI 、DCE，根据PI-RADS version 2.1评分。 PET/CT 显像剂是68Ga-PSMA-11，根据PSMA-RADS version 1.0进行评分。组织病理学通过评估每个癌症病灶的存在、位置和大小以及 Gleason 分级。统计方法是根据AUC 以及95% 置信区间分析，根据检验方法DeLong进行检验。因为每种成像方法都有3个医师进行诊断，为了评估不同医师的意见是否一致用组内相关系数(ICC)进行判断。
研究结果
74名有病理结果的前列腺癌患者被纳入分析，中位年龄为65岁。表总结了患者的一般临床特征。
68Ga-PSMA-11 PET/CT 和 mpMRI在前列腺癌定位的特点
根据ICC评分，得出评估人员的结论是有效的，数据是可靠的。基于肿瘤发生所在的节段，在888个节段中，病理检查癌症阳性有425个节段(占48%)，PSMA PET/CT检查出310 个节段(占35%)，mpMRI 检查出314个 (占35%) ，两种成像方式联合应用检查出405个节段 (占46%) ，根据统计学计算，PSMA PET/CT 和 mpMRI 在前列腺内定位的差异无统计学意义;与单独使用mpMRI相比，两者联用提供统计学上的显着改善。得出结论mpMRI和PSMA PET/CT在前列腺内病变定位方面表现出相似的准确性，两者联合使用有助于癌症定位。
68Ga-PSMA-11 PET/CT 和 mpMRI在前列腺癌检测的特点
基于病灶的分析，对前列腺的检测结果进行分析，病理学检查确定了109个前列腺癌病灶(分别为 74、32 和 3 个主要、次级和三级病变)，PSMA PET/CT 识别出111个病灶(分别为 74、33 和 4 个主要、次级和三级病变)，mpMRI识别出91个(分别为 74、16 和 1 个主要、次级和三级病变)，进行统计分析，发现PSMA PET/CT 和 mpMRI 的检出率差异无统计学意义，与单独的mpMRI相比，两者联用检出率的差异也没有统计学意义，得出结论mpMRI和PET/CT在前列腺内病变的检测方面表现出相似的准确性，与单独的mpMRI相比，两者联用并没有显着提高检出率。
68Ga-PSMA-11 PET/CT 和 mpMRI在前列腺癌T分期的特点
关于T分期，组织病理学检查发现 74 名患者中有37名(50%)患有双侧疾病，74名患者中有25名(34%)发现了SVI，74名患者中有43名(58%)发现了EPE。根据统计学分析，PSMA PET/CT 和mpMRI在检测双侧疾病方面差异无统计学意义，在检测EPE或SVI方面差异有统计学意义;与单独使用mpMRI相比，两者联用在T分期的差异无统计学意义，得出结论：mpMRI在检测EPE和SVI方面优于PET/CT，与单独使用mpMRI相比，使用PSMA PET/CT+mpMRI在T分期并没有显着改善。
研究结论
结果显示，mpMRI和PSMA PET/CT在前列腺内病变的检测和定位方面表现出相似的准确性。此外，mpMRI在检测EPE和SVI方面优于 PSMA PET/CT。mpMRI和PSMA PET/CT的联合使用有助于癌症定位，但没有显著提高检测率。本研究证明了mpMRI和PSMA PET/CT的互补性。
研究局限性
该研究的不足之处在于：研究成像-病理学相关性时，PSMA PET/CT、mpMRI 和病理学之间缺乏共同配准;mpMRI 和根治性前列腺切除术之间的时间间隔不均匀，随着时间推移固有肿瘤变化;只纳入了中危和高危疾病的患者，且所有阅片者都知道是经活检证实的高危至中危前列腺癌;3名PET阅片者对T分期的评估间一致性较差，且mpMRI的评估对SVI的一致性也较差。
文献的启迪
(1)如果有可能，PSMA PET/CT和mpMRI图像应进行配准;(2)进行针对两种成像方式均呈阴性，并结合组织病理学特征的试验;(3)为了证实mpMRI和PET/CT的联合使用有助于癌症定位，还需要进一步试验;(4)PSMA PET/MRI 有诊断潜力，如果可用，PSMA PET/MRI 应被视为晚期前列腺癌患者初始评估的首选方式。
总结与点评
首先，狄金明主任对该文献的学术背景、临床价值、科研设计、数据呈现等进行了深入的点评。该研究设计逻辑严谨规范，以head-to-head单中心前瞻性临床试验的形式，以病理学金标准为对照，比较了PSMA PET/CT和多参数MRI对于局限在前列腺内的病灶的临床临床价值。该结果能够为临床前列腺癌的诊疗提供重要依据。但同时该研究也存在一些不足：其一，研究也发现两者联用也仅解决了不足一半层面的病灶，两者均为阴性或两者独自阴性的临床解释如何并未探讨，鉴于其比例较高，后续详尽的从肿瘤生物学层面的探讨也更具价值。其二，前列腺癌具有明显的异质性，从肿瘤生物学上考虑，两者影像学检查的间隔时间多少不至于影响研究结果需要进一步探讨。其三，本研究入组的患者从提供的图片上病灶较大，如果多灶性的小病灶，研究结果是什么情况也非常值得探讨。其四，在这种临床研究中，能否发挥出泌尿外科医生的价值，我院泌尿外科在前列腺癌诊疗在国内具有一定的优势，也非常有兴趣参与。其五，单中心的研究扩大至多中心的研究会不会影响结果的判断，如何进行病例及影像学检查的同质化，是比较值得探讨的问题。其六，对于不同疾病背景，如前列腺炎、结石、尿潴留的情况下，如何避免干扰。
程木华主任进行了总结致词，强调了年轻医生、研究生要多读文献，更要多读好文献，学习规范的科研设计、书写规范、数据处理等，并要求年轻医生、研究生要主动积极参加学术会议，并要提高参与度，提高学术素养。
