随着全球范围内质子中心的迅速建立和质子治疗(PT)可及性的增加，患者的选择将发生变化。PT适应证列表目前正在扩大，与传统的X射线治疗相比，PT可以减少正常组织的放射剂量，从而有可能减少放射引起的并发症，例如第二原发性恶性肿瘤。尽管如此，由于患者可及性、成本、X射线治疗的剂量测定以及治疗后临床结果的不确定性，并非所有需要PT的患者都可以选择PT。
临床决策工具主要用于帮助临床医生根据患者特定因素(例如患者诊断、年龄[儿童或成人]、表现状态和预后)。剂量比较方法指在推荐治疗方式之前对质子和X射线辐射剂量分布进行比较，包括它们相关的肿瘤控制和正常组织并发症概率。
如何从剂量、毒性和成本效益出发选择PT或X射线治疗?
一篇发表在Journal of Medical Radiation Sciences的综述纳入了来自13个国家的49篇文章，从临床决策工具和剂量比较方法探讨了各个国家的癌症患者选择质子治疗的范围。
方法
为了探讨各个国家癌症患者用于选择质子与X射线放射治疗的临床决策工具和剂量比较方法。本综述在Medline和Embase数据库以及灰色文献中检索了2015年1月1日至2020年8月4日期间发表的明确说明患者选择质子与X射线治疗方法的文章(图1)。
研究过程图
总共确定了321项研究，其中来自13个国家的49篇文章符合该研究的纳入标准。确定了六种不同的临床决策工具和14种剂量比较方法(表1)。捕获了最新的X射线和PT技术，包括IMRT、笔形束扫描质子治疗和质子治疗的鲁棒优化计划。然而，捕获的大多数论文都是回顾性的。
表1.用于PT患者选择的临床决策工具和剂量比较方法
结果
除了需要基于个体模型选择的淋巴瘤和再照射患者，质子治疗适用于所有儿童患者。最常用的患者选择工具包括正常组织并发症概率模型，其次是成本效益建模和剂量学比较。基于模型的选择方法最常用于成人队列中的头颈部临床适应证(占研究中的48%)。
除了患有颅底、脊柱或椎旁肿瘤的儿童患者和成人患者外，其他患者队列从PT中获得临床益处以及成本效益存在不确定性。许多研究提出了各种临床决策工具和剂量比较方法来促进这一过程;然而，由于PT可用性、资源和医疗保险计划的差异，许多方法都是理论上的，需要改进或无法再次复制。
结论
在所有临床适应证列表中，儿童患者选择PT是明确且一致的，导致很少有论文涉及儿童的临床决策工具或剂量比较方法。
在成年人群中，确定了六种不同的临床决策工具：质子决策支持(PRODECIS)、知情决策、临床适应证列表、化疗前特征、成本效益和多学科团队共识。剂量比较方法最常应用于头颈部和脑部，因为这些部位肿瘤接近关键危及器官(OAR)，理论上可使PT益处最大化。
固有的相对生物学有效性的不确定性在任何模型中都难以解释，并且可能会影响患者的选择。鲁棒优化将不确定性(例如靶区范围不确定性)纳入优化，与传统的基于边际的规划相比，提高了规划质量。
展望
除了儿童外，该回顾表明目前没有选择PT的“金标准”。在当前使用的临床决策工具和剂量比较方法中观察到了大量的可变性。预计PT患者选择方法将随着质子和光子技术的发展、长期PT数据的出现以及更多PT中心的开放而继续改变。
研究局限性
目前，有PT的19个国家中只有9个出现在本综述确定的文献中。大约一半有PT的国家并未被纳入该回顾。
