原发性和继发性肝肿瘤是导致人类死亡的重要原因之一。大多数地区，肝肿瘤初诊时已经处于晚期，无法接受根治性治疗，以姑息治疗为主。以往，钇[90Y]微球选择性内放疗(90Y-SIRT)通常用于手术、消融、TACE或系统治疗失败或进展后的姑息治疗。近年来，90Y-SIRT被发现兼有“缩瘤”、“消除癌栓““增大余肝”等作用，越来越多地应用于肝肿瘤转化治疗，让不可手术的患者成功转化后接受肝切除或肝移植。2020年，Carvalho VO等发表了3例不可手术肝肿瘤患者经90Y-SIRT后成功转化为可手术的案例报道。
案例一
男性，68岁，多结节肝细胞癌(HCC)，既往接受过射频消融治疗。肝脏MRI显示有慢性肝病，且HCC侵犯至肝内多处血管，不符合肝移植标准(图1A)。经90Y-SIRT(图1B)后7个月，该患者肝肿瘤体积缩小并坏死(图1C)，重新符合米兰标准，成功行肝移植(图1D)。
图1 经90Y-SIRT后行肝移植的HCC患者 (A)肝脏MRI显示慢性肝病，HCC侵犯多处血管，患者不符合肝移植标准。(B)90Y-SIRT中肝动脉血管造影。(C)90Y-SIRT后肝脏MRI显示肿瘤体积缩小并坏死。(D)肝移植后MRI显像。
案例二
女性，35岁，不可切除胆管癌，肿瘤体积为7.0 × 5.3 cm，肿瘤累及肝右静脉和肝中静脉(图2A)，剩余肝脏体积(FLR)仅为23%(肝左叶外侧段)。该患者经90Y-SIRT后90天，肿瘤体积缩小，PET-CT显示糖酵解活性下降(SUV值由10.4下降至4.4)(图2B)。治疗后9个月，肝右静脉癌栓完全消失(图2C)，FLR增大至63%，成功行肝脏IV段、VII段和尾状叶切除(图2D)。
图2 不可切除胆管癌患者 (A)肿瘤体积7.0 × 5.3 cm，侵犯肝右静脉和肝中静脉。(B)90Y-SIRT前和90Y-SIRT后90天PET-CT显像。(C)90Y-SIRT前和90Y-SIRT后9个月CT显像，肿瘤体积缩小，血管癌栓消退。(D)肝脏IV段、VII段和尾状叶切除后CT显像。
案例三
男性，59岁，合并丙型肝炎的不可切除HCC，肿瘤长径达7.5 cm，累及IVa段和VIII段(图3A)。对该患者实施90Y-SIRT，PET-CT显示钇[90Y]微球分布于肝右叶和IV段(图3B)。治疗后2个月，患者肝左叶体积增大，FLR由26%增大至50%(图3C)，满足肝切除条件，成功行右肝扩大切除术(图3D)。
图3 不可切除HCC患者(A)CT显示肝右叶肿瘤。(B)90Y-SIRT后PET-CT显像，钇[90Y]微球分布于肝右叶和IV段。(C)断层重建显示90Y-SIRT后肝左叶代偿性肥大。(D)手术切除肝脏标本，肝右叶和肝脏IV段。
结语
90Y-SIRT用于不可手术肝肿瘤转化治疗的研究越来越多。通过控制肿瘤进展、提高肿瘤完全坏死率，90Y-SIRT可桥接肝移植并降低术后复发风险;通过缩小肿瘤，消除癌栓，90Y-SIRT可降期后行手术;对于FLR不足的患者，通过缩小肿瘤体积，诱导对侧肝叶增生，90Y-SIRT可为手术切除做准备。在这项案例报道中，两位患者FLR均有一倍左右的增长，两位患者血管癌栓均成功消除，三位不可手术的患者经90Y-SIRT均成功实施了手术。
总的来说，通过合理选择患者，90Y-SIRT能够有效实现降期转化，为不可切除的肝肿瘤患者提供根治性手术的机会，带来治愈希望。
