4月27日，JAMA Network Open上在线发表的一项研究表明，从2004年到2018年，接受质子治疗的新诊断癌症的美国患者人数有所增加，美国质子治疗使用量从2004年的0.4%增加到2018年的1.2%。研究由来自亚特兰大美国癌症协会的Leticia M. Nogueira博士及其同事评估了2014年至2018年美国不同质子治疗适应证的患者的使用模式。该研究纳入了美国国家癌症数据库中超过590万例合格患者。前两期为大家分享了《2004~2018年质子治疗在美国新诊断癌症患者中的应用评估(一)》及《2004~2018年质子治疗在美国新诊断癌症患者中的应用评估(二)》，本期内容为研究讨论和结论。
讨论
在这项大型的、综合性的横断面研究中，2004年至2018年间，美国新诊断出患有癌症患者中的质子治疗使用量有所增加。2010年后，接受质子治疗的第1组适应证患者人数急剧增加，2014年后接受质子治疗的第2组患者人数急剧增加。接受质子治疗的患者总数和百分比的增加是由于美国质子治疗设施数量的增加。
最近因解剖部位属于第1组适应证纳入ASTRO模型政策中的质子治疗患者人数急剧增加，可能是由于越来越多的临床证据证明质子治疗的必要性，甚至在ASTRO指南发布之前就已经开始了增加，也可能是因为患者参加了临床试验，产生了用于制定模型政策的医学证据。尽管包含在第1组适应证中的癌症部位很少见，但2018年接受质子治疗的患者中超过30%符合ASTRO模型政策第1组适应证。
对于所有第2组适应证，ASTRO模型政策指出，需要额外的临床数据才能制定适当的覆盖政策。此外，只要患者参加了机构审查委员会批准的临床试验，在证据发展覆盖模式下治疗的患者应由保险公司承保。然而，临床试验注册的主要障碍是健康保险范围。虽然医疗保险涵盖了目前正在研究的所有适应证，但私人保险公司的质子治疗承保标准差异很大，即使是第1组适应证，医疗补助的承保范围也因患者所处的州而异。
私人保险是接受质子治疗的患者中最常见的承保类型，适用于第1组适应证。大多数接受质子治疗第2组适应证的患者都有医疗保险覆盖，与65岁以上成年人中第2组癌症的发病率较高一致。
2018年，近15%被诊断患有第1组癌症的儿童接受了质子治疗，40至64岁是第1组适应证中最常见的质子治疗年龄组。相比之下，大约6%的儿童患者和大约1%的所有其他年龄段被诊断患有第2组癌症的患者接受了质子治疗。大多数接受质子治疗的第2组癌症患者是老年人(年龄65~74岁)，他们有资格获得医疗保险。
随着时间的推移，质子治疗使用的社会人口学差异可能部分因为癌症类型。影响中枢神经系统的癌症是第1组适应证中最常用质子治疗的癌症，是第二常见的儿童癌症。前列腺癌、肺癌和乳腺癌(美国人群中发病率最高的非皮肤癌)是接受质子治疗第2组适应证的患者中最常见的癌症。前列腺癌和肺癌诊断时的中位年龄超过65岁。因此，大多数这些患者的质子治疗属于医疗保险计划覆盖范围。
2011年后，接受针对前列腺的质子治疗的患者数量急剧下降。尽管在2008年和2012年美国预防服务工作组提出关于前列腺的抗原筛查的建议之后，前列腺癌的发病率有所下降，但这并不能完全解释2011年至2014年间前列腺癌的质子治疗使用量的减少。医疗保险覆盖面和出版物在前列腺癌质子治疗使用量下降前后的变化，包括一项比较有效性研究显示接受质子治疗的前列腺癌患者有较高的胃肠道问题发生率，并且与接受调强放疗的患者相比，质子治疗预后没有显著改善，这些可能可以解释前列腺癌质子治疗使用率下降的原因。然而，并非所有研究都报告质子治疗的毒性作用增加。
基于光子的放射治疗无法充分保留周围健康组织，在这种情况下质子治疗被认为是合理的，并且质子治疗对患者具有额外的临床益处。随着可注射的可生物降解直肠垫片的开发，可显著减少辐射诱导的毒性作用，质子治疗在直肠毒性作用方面可能不会对前列腺癌患者产生额外的临床益处。据我们所知，没有研究表明质子治疗在前列腺癌中的临床益处，ASTRO指南表明仅在前瞻性临床试验或注册的背景下才推荐质子治疗用于前列腺癌的初级治疗。
2010年至2016年间，与前列腺癌患者相比，接受乳房和肺部的质子治疗的患者数量显著增加，而这两个位置的癌症发病率没有类似的增加。与前列腺癌类似，目前尚无共识推荐使用质子治疗乳腺癌或肺部癌症。此外，对质子治疗的需求不断增长，部分可归因于质子治疗设施和患者支持团体对质子治疗的营销。然而，对于第2组适应证，接受质子治疗的患者数量众多，并不一定表明使用益处未经证实的疗法已处于过度。接受质子治疗的患者中有很大一部分可能参加了临床试验或注册研究，而这些研究主要是为了提供证据证明质子治疗的发展。
对于年龄小于65岁(因年龄小而不具有医疗保险资格)的成年人，私人保险的批准可能成为参加临床试验的障碍，而这些临床试验是制定基于证据的保险政策所必需的。此外，在2019年7月，为了减少医疗保险支出和提高护理质量，医疗保险和医疗补助服务中心提议放射肿瘤学的支付模式应该基于情节具体判断，理由是可能存在过度使用昂贵的新疗法。持续监测保险范围政策如何影响质子治疗的使用和临床试验的入组将是至关重要的，这些试验可以为质子治疗在治疗第2组癌症中的作用提供医学证据。
局限性
本研究有局限性，这些限制包括缺乏关于ASTRO模型政策中质子治疗的一些合格特征的信息，特别是在第2组适应证中;缺乏有关治疗建议和决策过程的信息;缺少临床试验入组或质子治疗的相关结局，包括治疗的毒性作用和持久影响;NCDB中的前列腺癌率较低(NCDB中纳入了58%的前列腺癌患者，而所有新诊断癌症患者的这一比例为72%)。截至2018年，美国66%的质子治疗设施被纳入了NCDB报告，同时NCDB也会纳入报告设施以外的设施提供的放射治疗，包括质子治疗。因此，NCDB中纳入的质子治疗的变化很可能代表了国家模式。然而，对于在NCDB设施之外接受治疗的患者，无法获得有关治疗设施类型的信息。因此，无法通过设施类型、体积或距离评估质子治疗的摄取模式。由于NCDB只包括癌症发病的初次治疗信息，因此没有质子治疗复发性疾病或再照射的数据。监测质子治疗的使用对于未来的研究非常重要。尽管如此，NCDB实施了严格的数据质量，标准化和确定方法，而且NCDB中包含的患者与基于人群的数据库中包含的患者相似。
结论
本研究提供了有关质子治疗的国家模式的有用信息，可根据ASTRO适应证按健康保险范围和患者特征进行质子治疗。2004年至2018年间，接受质子治疗的患者数量有所增加，第1组适应证患者占了更大比例。尽管保险提供商之间的质子治疗承保标准存在差异，但接受质子治疗的第1组适应证患者采用私人保险数量有所增加，特别是儿童患者。私人和公共保险公司采用ASTRO模型政策，将有利于那些有证据表明质子治疗效果优于基于光子的放射治疗的患者。此外，通过采用这些政策可以帮助第2组适应证患者，帮助他们解决缺乏临床证据表明质子治疗有医疗必要性的问题，解决方法为第2组适应证患者(他们大部分使用医疗保险)参加临床试验来接受质子治疗。
